Предварительно заказать карту online | Модная карта ELLE Visa Classic

АНКЕТА-ЗАЯВА про відкриття та обслуговування спеціального карткового рахунку з видачею міжнародної платіжної картки:

Тип картки: *

VISA Classic ELLE

Основна валюта: *

гривня

долар США

євро

Додаткова валюта №1:

гривня

долар США

євро

Додаткова валюта №2:

гривня

долар США

євро

Прізвище, ім'я, по батькові: *

Прізвище та ім’я (латинськими літерами, як вказано в закордонному паспорті): *

Пароль (Для Вашої безпеки може бути задіяний як ідентифікатор при використанні картки, з метою попередження шахрайства): *

Ідентифікаційний номер: *

Дата народження (місяць/день/рік): *

Місце народження: *

Громадянство: *

Паспорт (серія, N, дата видачі): *

Ким виданий: *

Адреса реєстрації: *

Адреса фактичного місця проживання (якщо не співпадає з реєстрацією):

Контактні телефони: *

Освіта: *

середня

середня спеціальна

незакінчена вища

вища

Дані про працевлаштування:

Рід занять: *

працюю на посаді

приватний підприємець

пенсіонер

студент

тимчасово не працюю

Назва підприємства, його адреса:

Вид діяльності підприємства:

Посада (ранг посади):

керівник

начальник середньої ланки

провідний фахівець

фахівець/виконавець

Стаж роботи на даному підприємстві:

Стаж роботи загальний:

Чи є Ви засновником підприємства?:

так

ні

Контактний телефон підприємства:

Сімейний стан: *

одружена/ний

неодружена/ний

розлучена/ний

вдівець/вдова

Надання виписки: *

Виписка не потрібна

Буду отримувати особисто в установі банку

Надсилати електронною поштою

E- mail:

Прошу видати мені платіжну картку в наступній філії/відділенні АТ «Брокбізнесбанк» (у разі отримання картки не в Головному офісі банку на пр-ті Перемоги, 41):

м. КИЇВ:

Так

ІНШЕ МІСТО:

Прошу відкрити мені спеціальний картковий рахунок і видати платіжну картку. Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлена/ний. Вимоги цієї Інструкції для мене є обов’язковими. Мені відомо, що цей рахунок заборонено використовувати для здійснення операцій, пов’язаних із підприємницькою діяльністю. Зобов'язуюся виконувати Правила користування платіжною карткою і дотримуватися умов договору про відкриття та обслуговування спеціального карткового рахунку міжнародної платіжної картки. Із тарифами банку на проведення операцій з використанням платіжної картки згодна/ден.: *

Так

Також прошу випустити додаткові картки за моїм рахунком для членів моєї родини (дані та підписи додаються):

Прізвище, ім'я, по батькові:

Паспорт (серія, N, дата видачі):

Ким виданий:

Прізвище та ім’я (латинськими літерами, як вказано в закордонному паспорті):

Дата народження (день/місяць/рік):

Пароль:

Родинні стосунки:

Тип додаткової картки:

MasterCard Standard

VISA Classic ELLE

VISA Classic